Załącznik Nr 1 do Regulaminu

Konkursu „Piękna Wieś 2017”

Karta zgłoszenia zagrody

do Konkursu „Piękna Wieś 2017” w kategorii „Zagroda nierolnicza”

Deklaruję udział w konkursie „Piękna Wieś 2017” w kategorii
„Zagroda nierolnicza” i akceptuję Regulamin Konkursu

……………………………………….

Imię i nazwisko właściciela/właścicieli

..……………………………………..

Telefon kontaktowy do właściciela

……………………………………………………………………………………………….

adres: miejscowość, ulica, nr budynku

…..……………………………………

Podpis właściciela/właścicieli i data

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich dobrowolnie podanych danych osobowych zawartych
w formularzu zgłoszeniowym do Konkursu „Piękna Wieś 2017” dla potrzeb niezbędnych do realizacji Konkursu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U.
z 2015 r. poz. 2135.).

Jednocześnie oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Urząd Gminy Czarna Dąbrówka;

Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Konkursu „Piękna Wieś 2017”;

Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Konkursu „Piękna Wieś 2017” i akceptuję wszystkie jego postanowienia.

......................................................	......................................................

(miejscowość, data)	(podpis)

Aldona

2017-04-27

UGCzD